Lesiones subclinicas por VPH

Lesiones subclínicas.


Lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de cuello uterino.


El concepto y la terminología de las alteraciones premalignas del epitelio cervical, han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biología e historia natural.

Inicialmente se describió el carcinoma in situ, y en la década de los cincuenta se denominó displasia a los cambios epiteliales menos acusados.

La demostración de cambios histológicos similares en algunas displasias y el
carcinoma in situ condujo, a principios de los setenta, a la introducción del concepto de neoplasia cervical intraepitelial (CIN), que los unificaba clasificando las lesiones en tres grados.

Esta terminología sigue empleándose en la actualidad en el diagnóstico histológico.

En 1989 se propuso el sistema Bethesda para describir las alteraciones citológicas incluyendo nuevos conceptos sobre infección por el VPH.

En el año 2001 se ha revisado y modificado ligeramente dicha clasificación


En el sistema Bethesda se sustituye el término neoplasia por el de lesión escamosa intraepitelial(SIL), con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL).

Esta división en dos grupos se justifica por la evidencia de que las LSIL corresponden básicamente a infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL corresponden a verdaderos cambios premalignos.

La determinación del tipo de VPH, mediante PCR, en las lesiones intraepiteliales ha demostrado que en las LSIL se identifican tipos muy heterogéneos, de alto y bajo riesgo oncogénico, mientras que en la gran mayoría de HSIL se hallan tipos de alto riesgo.


Adenocarcinoma in situ (AIS)


En las últimas décadas se ha observado un aumento del AIS, así como del adenocarcinoma invasivo y de los carcinomas adeno-escamosos.

Se ha evidenciado la presencia de VPH en el 90% de estas
lesiones.

La asociación AIS/VPH es muy fuerte, con un aumento del riesgo de 68,7 veces (95% IC,
36.2 a 130.5). A diferencia de los cánceres escamosos, en los que el VPH-16 es el más frecuente, en los cánceres glandulares son más frecuentes el VPH-18 u otros tipos relacionados filogenéticamente (VPH 39, 45 y 59).

Aunque se desconocen las razones de esta especificidad, los carcinomas glandulares comparten los mismos factores de riesgo que los escamosos.


El AIS se localiza en la zona de transformación y esta asociado en dos tercios de los casos con SIL, habitualmente HSIL.

Con mucha frecuencia es el estudio diagnóstico de una citología con células
escamosas anormales el que permite llegar al diagnóstico del adenocarcinoma in situ.


En las mujeres con citología de atípia de células glandulares (AGC) el riesgo de una lesión escamosa o glandular de alto grado es superior al 30%.


Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)

La VIN se ha clasificado en tres grados, a semejanza de la CIN, pero el mejor conocimiento de su patología e historia natural aconsejan clasificarla por su histología y su relación con el VPH.

La VIN muestra tres aspectos histológicos característicos: 1) Condilomatoso, 2) Basaloide y 3) Diferenciado.

Los dos primeros se consideran relacionados con el VPH y el último no.

Los estudios de hibridación molecular han mostrado la presencia de ADN de VPH en el 60%-90% de las VIN II-III.

El VPH se halla con más frecuencia en los cánceres de tipo condilomatoso o basaloide (50-85%) y es muy raro en los de tipo diferenciado queratinizante (4-22%).

El tipo de VPH que con mas frecuencia se asocia a neoplasias de vulva es el 16.


Actualmente se aceptan dos tipos etiológicos distintos de cáncer de vulva.

Uno, en las mujeres jóvenes, de tipo condilomatoso o basaloide y asociado a VPH, en el que la VIN sería su lesión precursora que le precede unos diez años.

Otro, en mujeres 10 ó 20 años mayores, de tipo diferenciado y asociado a alteraciones epiteliales del tipo liquen escleroso o hiperplasia de células
escamosas.


Se ha cuantificado el riesgo de padecer una neoplasia vulvar en relación al VPH. En pacientes con CA el riesgo de VIN aumenta 6 veces y el de carcinoma basaloide o condilomatoso 10, no observándose aumento del carcinoma diferenciado.

La presencia de VPH-16 aumenta asimismo el riesgo de padecer VIN III de 3,6 a 13,4 veces.


Neoplasia anal intraepitelial (AIN)

En las neoplasias del ano la presencia de VPH de alto riesgo es muy frecuente.

El ano incluye una región de transición epitelial semejante a la observada en el cuello uterino.

Algunas comparaciones basadas en registros de tumores han estimado que la incidencia de cáncer de canal anal, en varones homosexuales, es semejante a la incidencia de cáncer de cérvix en poblaciones sin programas de cribado.


Otras neoplasias. Neoplasias multicéntricas


Si bien debido a su baja frecuencia los estudios se basan en pocos casos, con técnicas de detección de VPH variables y sin controles adecuados.

La infección por VPH es una infección de campo, por ello es frecuente la asociación de diversas neoplasias del TGI.

El concepto de síndrome neoplásico del TGI, propuesto por algunos autores, se
justifica en que estos órganos tienen un mismo origen embriológico y comparten los mismos estímulos oncogénicos.

En una revisión de la literatura, una tercera parte de las pacientes con VIN
tienen neoplasias sincrónicas ó metacrónicas en otras localizaciones genitales, incluyendo cáncer invasivo.

Esta asociación ocurre con mas frecuencia en mujeres jóvenes y además del VPH, estaría en relación con la infección por VIH, la inmunosupresión y el hábito tabáquico.