jueves, 10 de diciembre de 2009

Biología del Virus del Papiloma Humano





Biología del VPH. Infección latente. Infección productiva.



Los papilomavirus humanos, al igual que otros virus, aprovechan la maquinaria celular para replicarse; son epiteliotróficos y una vez alcanzan las células basales pueden permanecer en forma episomal, en estado latente, o bien abandonar esa latencia y aprovechar la diferenciación celular propia del epitelio cervical.


De este modo, paralelamente a la maduración del epitelio cervical, los VPHs expresan sus genes de forma secuencial; en primer lugar los genes tempranos (E1... E8), en las capas basales y posteriormente, en capas superficiales del epitelio más diferenciado, expresan sus proteínas tardías (L1 y L2) que forman la cápside y permiten el ensamblaje de nuevas partículas
virales que repetirán el ciclo.


En determinadas circunstancias fisiológicas de “permisividad inmunológica” y tras un período de persistencia de la infección, generalmente largo, las partículas de ADN viral que se encuentran en forma episomal, sufren un proceso de integración dentro del genoma celular y con ello una serie de acontecimientos que conducen a un proceso de bloqueo de proteínas con funcione importantes en el ciclo celular (p53 y Rb) y, como consecuencia, alteraciones en el crecimiento normal y diferenciación del epitelio cervical seguidas de un acumulo de errores genéticos (clastogénesis) que son la base de la transformación tumoral.


Clasificación de los Virus del Papiloma Humano.

Clasificación de los VPH.

Tipos, subtipos y variantes.

Relación con la patología

Hasta el momento han sido secuenciados total o parcialmente más de 100 tipos y subtipos de VPHs.

De todos ellos, aproximadamente 40 tipos se han aislado en lesiones del TGI y entre 15 y 20, segúndiferentes estudios, en carcinomas.

Según su riesgo oncogénico, se clasifican en tipos de VPH debajo riesgo (VPH-BR) y VPH de alto riesgo (VPH-AR).

Debemos tener en cuenta que ciertos tipos virales pueden aparecer en lesiones cancerosas como resultado de una coinfección y no ser los agentes etiológicos causales de la transformación tumoral.

Como es lógico, los estudios epidemiológicos atribuyen variaciones poblacionales importantes en la prevalencia y relación causa/efecto de los diferentes tipos virales, sin embargo, es indudable la gran prevalencia o implicación en las patologías de alto grado y carcinomas que en nuestra población tienen los tipos 16 y 18 y la que los tipos 6 y 11 tienen en las patologías de tipo condilomatoso.

Tipos de VPH

Bajo riesgo oncogénico (VPH-BR) 6, 11,40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
Alto riesgo oncogénico (VPH-AR) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

La creciente disponibilidad de técnicas de biología molecular ha permitido la secuenciación de grandes series de muestras infectadas revelando diferencias polimórficas en los genes de expresión temprana E6 y en la región de control LCR.

Estas diferencias parecen revelar prometedoras expectativas en tanto en cuanto ciertas variantes parecen implicarse de forma diferencial en la progresión de la patología.

Genoma del Virus del Papiloma Humano


Estructura básica del genoma



Los papilomavirus humanos, miembros de la familia Papovaviridae, son pequeños virus de ADN circular encapsidado de escasamente 8.000 pares de bases.

Su estructura, esquematizada en la figura,es compartida por los más de 100 tipos secuenciados hasta la fecha y consta de varios genes u “open reading frames” (ORF) de dos tipos diferentes: hasta 8 genes de expresión temprana o “early” (E1-E8), cuya expresión se traduce en proteínas implicadas en la regulación y replicación viral, y 2 genes de expresión tardía o “late” (L1, L2) cuya expresión genera las proteínas para el ensamblaje de la cubierta viral, la cápside.

Una región de control, denominada “long control region” (LCR), será la encargada de controlar la expresión de los genes tempranos E6 y E7.

Estructura esquematizada del VPH 16.


Mientras que los genes de expresión temprana difieren notablemente en su secuencia entre los
diferentes tipos de VPHs, los genes de expresión tardía presentan notables similitudes entre ellos.


Esta peculiaridad convertirá a estos genes, especialmente a L1, en la diana principal de la detección de ADNs virales por métodos “consenso” al contrario de la detección “tipo específica” que utilizará genes con alta variabilidad Intertipo como E6 y E7.

Técnicas para tomar la citología cervical.



La citología para detección de la neoplasia del cérvix debe tomarse, precisamente, del cérvix.

Esto quiere decir que las tomas del fondo de saco vaginal posterior, tan recomendadas anteriormente, no tienen ya ninguna utilidad, en virtud de que las características celulares están muy alteradas por el estancamiento, la acción del pH vaginal ácido y las bacterias normales de la vagina.

Una buena muestra para detección requiere de la toma de células vivas, metabólicamente activas, del ectocérvix y del canal endocervical, precisamente en ese orden, con objeto de rastrear toda la zona de transformación, que es la zona de iniciación de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y del cáncer cervicouterino (CaCu), y la que sufre desplazamiento a lo largo de la vida.

La toma ectocervical debe ser la inicial para evitar la desecación de la mucosa y su posible contaminación con sangre proveniente del canal endocervical; se realiza raspando con la espátula, en forma circular, toda la superficie del ectocérvix, a fin de desprender las celulas de toda la zona de transformación, la que habitualmente es circular periorificiaria.

La espátula debe escogerse de acuerdo con la morfología y al tamaño del ectocérvix.





La toma endocervical puede hacerse con cepillo o hisopo de algodón; la ventaja de la toma con cepillo es real, pero su costo la hace menos recomendable en programas de salud poblacionales.

El hisopo de algodón bien utilizado, esto es, si entra en contacto y desprende células de toda la pared del canal, proporciona una muestra adecuada.

Una acción indispensable es que la muestra sea efectivamente, de todo el canal y no sólo de la parte cercana al orificio externo, ya que la unión escamocolumnar, y con ella la zona de transformación, sobre todo en ancianas, puede estar muy profunda.

Ambas tomas deben ser gentiles pero efectivas, esto es, deben desprender células vivas sin provocar sangrado que contamine las muestras y dificulte su lectura.

miércoles, 9 de diciembre de 2009

Uso de solución fisiológica en la colposcopia




La solución fisiológica destacará la visualización directa del patrón vascular del cuello uterino, especialmente mediante un filtro verde o azul, y un gran aumento.

Después de retirar el moco con una torunda de algodón, el cuello uterino se irriga con una solución de suero fisiológico.

Esto contribuye a destacar la arquitectura de los vasos subepiteliales.

Mediante el filtro verde y un aumento x 25, los capilares sobresalen claramente y se muestran más oscuros, al tiempo que se acentúan el patrón capilar y las distancias intercapilares.

La evaluación colposcopica se basa por completo en la observación de diversos patrones vasculares.

En la actualidad este paso tiende a omitirse, ya que la mayor parte de las características significativas y los detalles morfológicos de la superficie alterada resultan evidentes mediante la aplicación de ácido ácetico.

martes, 8 de diciembre de 2009

Eficacia de la Vacuna Tetravalente frente al VPH




EFICACIA DE LA VACUNA TETRAVALENTE FRENTE AL VPH
(TIPOS 6,11, 16 Y 18)



• La vacuna tetravalente (Tipos 6, 11, 16 y 18) frente al VPH aplicada a mujeres entre 16 y 26 años aún no expuestas al VPH es clínicamente segura, inmunógena y altamente eficaz, ofreciendo una protección prácticamente total frente a neoplasias cervicales intraepiteliales grado 2-3


(CIN 2-3: precursor necesario del cáncer cervical) de vulva y de vagina y verrugas genitales relacionadas con los tipos de VPH incluidos en la vacuna.


• La vacuna administrada a niñas de entre 9 y 15 años induce el mismo perfil
de seguridad e inmunogenicidad que el observado en mujeres de 16 a 26
años.



• Actualmente están en curso ensayos clínicos con el objetivo de demostrar la
eficacia clínica de la vacuna tetravalente en mujeres hasta los 45 años de
edad, no obstante, los niveles de inmunogenicidad detectados en estas
mujeres son similares a los observados en mujeres de 16 a 26 años.



• Mujeres sexualmente activas que no hayan sido infectadas por ninguno de
los tipos de VPH incluidos en la vacuna obtendrán el beneficio completo de
la vacunación.



• La vacuna no es terapéutica. Si en el momento de la vacunación la mujer ya
está infectada por alguno de los tipos de VPH incluidos en la vacuna, la
mujer quedará protegida con un 100 % de eficacia frente a los otros tipos de
VPH de la vacuna, pero no frente a los que ya estaba infectada.


Asimismo, la vacuna no tiene efecto sobre la evolución de una eventual lesión o
neoplasia cervical que esté ya presente en el momento de la vacunación.



• No se han observado reacciones adversas graves tras la vacunación.

Historia natural del VPH y el cáncer de cuello uterino.




• Existe evidencia sólida de que los VPH de alto riesgo, principalmente los tipos 16 y 18, están causalmente relacionados con:

- 100% de los cánceres de cérvix (70% por VPH 16 o 18), ambos escamosos y glandulares.

- 40% de los cánceres de vulva, vagina y pene
- 90% de los cánceres de ano


• Existe evidencia sólida de que los VPH de bajo riesgo, principalmente los tipos 6 y 11, están causalmente relacionados con:

- 90% de las verrugas genitales

- 90% Papilomatosis respiratoria recurrente juvenil


• La tasa de infección por VPH a los 3 años de iniciar las relaciones sexuales es del 15% en mujeres de entre 21 y 41 años.

• En población general, la distribución de tipos más prevalentes está encabezada por el 16. Detrás, otros tipos como el 31, 52, 68 y 18.

• El riesgo de persistencia y progresión a enfermedad de los VPH 16 y 18 es mayor que los observados en los otros tipos de alto riesgo.

• En las mujeres que han sido tratadas por un CIN, debe recordarse que el protocolo de buena práctica recomienda un test de VPH practicado entre los 6 y los 12 meses post-tratamiento, junto a una citología y una colposcopia.

• El cribado citológico no ofrece una protección individual total: la sensibilidad
de la citología para CIN 2 o superior no supera el 75%.

• La principal factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer de cérvix es el
no haberse realizado cribados citológicos regularmente.

Cribado con Papanicolaou para Virus del Papiloma Humano




CRIBADO

Inicio del cribado

- Primera citología a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales, o a partir de los 25 años si la mujer es sexualmente activa.

Intervalo de repetición

- Citología anual durante los 2 primeros años. Si son valorables y negativas realizar citología cada 3 años.

- En mujeres VIH positivas o inmunodeprimidas, citología anual.

- Si existe disponibilidad del test de ADN de VPH de alto riesgo oncogénico: a los 35 años realizar citología y test de ADN-VPH.

- Ambos negativos: repetir citología y test de ADN-VPH cada 5 años.

- Citología negativa y test de ADN-VPH positivo: repetir ambos test al año.

- Si no existe disponibilidad del test de ADN-VPH: seguir con citología cada 3 años.


Finalización del cribado


- Si se ha cumplido adecuadamente el programa finalizar el cribado a los 65 años.


Mujeres no cumplidoras del programa

- Mujeres mayores de 35 años que no han cumplido adecuadamente el programa de cribado(mas de 5 años desde el último cribado) se les debe practicar una citología y un test del ADN de VPH de alto riesgo oncogénico.


- Igual proceder en las mujeres mayores de 65 años que no han seguido el programa aconsejado y antes de dar por finalizado el cribado.

Cribado después de Histerectomia:


- No debe efectuarse cribado después de histerectomía total por patología benigna, confirmada en la pieza operatoria.


- Previo a una intervención de histerectomía subtotal por patología benigna, realizar una citología y un test de ADN de VPH de alto riesgo oncogénico.


- Histerectomía por CIN: Control de curación a los 6 meses con citología y test del ADN de VPH de alto riesgo oncogénico, por el riesgo de lesiones vaginales.

lunes, 7 de diciembre de 2009

Prueba de Shiller (Solución yodoyodurada de Lugol)... Principios.

El fundamento de la prueba de Schiller es que el epitelio escamoso metaplásico original y el epitelio escamoso metaplásico maduro recién formado contienen glucógeno, en tanto que la NIC y el cáncer invasor contienen escaso o ningún glucógeno.

El epitelio cilíndrico no contiene glucógeno.

El epitelio escamoso metaplásico inmaduro por lo general no contiene glucógeno o, en ocasiones, puede contenerlo en bajas cantidades.

Por su parte, el yodo es glucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno.

Así pues, el epitelio escamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba o negro tras la lugolización.

El epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, pero puede cambiar ligeramente de color debido a una capa delgada de solución de Lugol; las zonas de epitelio escamoso metaplásico inmaduro pueden no teñirse con el yodo o bien teñirse de manera parcial.

Si hay descamación (o erosión) de las capas de células superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y se mantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba circundante.

Las zonas de NIC y de cáncer invasor no captan el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrán.

Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se tiñen con el yodo.

Los condilomas pueden no teñirse con yodo o, en ocasiones, teñirse de manera parcial.

Se recomienda la aplicación sistemática de solución de yodo en la práctica colposcópica, ya que puede ayudar a identificar las lesiones que se pasaron por alto durante el examen con solución salina y con ácido acético, así como delimitar la extensión anatómica de las zonas con mucha mayor precisión, lo cual facilitará el tratamiento.

Uso de Acido Acético en la Colposcopia.

El ingrediente clave en la práctica colposcópica, la solución de ácido acético del 3 al 5%, se aplica generalmente con un aplicador de algodón (torundas de algodón sostenidas con una pinza de anillos, o hisopos rectales grandes o pequeños) o con un rociador pequeño.

La solución coagula y despeja el moco.

Se cree que el ácido acético causa hinchazón del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de cualquier zona de epitelio escamoso anormal.

Causa una precipitación o coagulación reversible de las proteínas nucleares y las citoqueratinas.
Por tal razón, el efecto del ácido acético depende de la cantidad de proteínas nucleares y citoqueratinas presentes en el epitelio.

Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los núcleos son escasos.

Aunque las células más profundas contienen más proteínas nucleares, el ácido acético no penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra opacar el color del estroma subyacente.

Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de proteínas nucleares e impiden el paso de la luz a través del epitelio.

Como resultado, el patrón vascular subepitelial queda oculto y se vuelve difícil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color blanco.

Esta reacción se denomina acetoblanqueo y produce un efecto perceptible que contrasta con el color rosado del epitelio escamoso normal circundante, un efecto que comúnmente se distingue a simple vista.

En casos de NIC de bajo grado, el ácido acético debe penetrar hasta el tercio más profundo del epitelio (donde se ubica la mayoría de las células anormales, con una alta densidad nuclear).

Así pues, la aparición de la acetoblancura se demora y es menos intensa por la menor cantidad de proteínas nucleares, en comparación con las zonas con NIC de alto grado o cáncer invasor preclínico.

Las zonas con NIC de alto grado y cáncer invasor se tornan densamente blancas y opacas inmediatamente después de la aplicación del ácido acético, debido a su mayor concentración de proteínas nucleares anormales y a la presencia de un gran número de células displásicas en las capas superficiales del epitelio.

La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y el cáncer en estadios iniciales.

También se observa en otras situaciones en las cuales hay más proteína nuclear, por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, la zona de transformación congénita, el epitelio que está en regeneración y cicatrización (asociado con inflamación), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma.

Si bien el epitelio acetoblanco asociado con la NIC y el cáncer invasor preclínico en estadios iniciales es más denso, grueso y opaco, con bordes bien delimitados respecto del epitelio normal circundante, el acetoblanqueo que se presenta en la metaplasia escamosa inmadura y el epitelio en regeneración es menos pálido, delgado, a menudo translúcido y con una distribución difusa, sin bordes bien definidos.

El acetoblanqueo debido a inflamación y cicatrización por lo común se distribuye de manera amplia en el cuello uterino y no se limita a la zona de transformación.

Los cambios acetoblancos asociados con metaplasia inmadura y cambios inflamatorios desaparecen rápidamente, casi siempre entre 30 y 60 segundos.

El acetoblanqueo asociado con NIC y cáncer invasor aparece de inmediato y persiste durante más de un minuto.

El efecto del ácido acético desaparece mucho más lentamente en las lesiones de NIC de alto grado y cáncer invasor preclínico en estadios iniciales que en las lesiones de bajo grado, la metaplasia inmadura y los cambios subclínicos debidos al VPH.

Puede durar entre 2 y 4 minutos en caso de lesiones de alto grado y cáncer invasor.
También ocurre acetoblanqueo en la vagina, la piel de la región anogenital externa y la mucosa anal.

La intensidad de la reacción de acetoblancura varía en una misma paciente y de una paciente a otra.

La reacción a menudo se acompaña de otros signos visuales en la misma zona y no es específica de la preneoplasia intraepitelial.

El cáncer invasor puede ser acetoblanco o no; sin embargo, suele tener otras características distintivas que alertarán al colposcopista.

Por estas razones, es necesario un entrenamiento práctico para adquirir conocimientos, aptitudes y experiencia en la colposcopia.

El aprendizaje de la colposcopia requiere de una práctica supervisada más extensa que los demás procedimientos endoscópicos, debido a la interpretación microscópica que debe hacerse in vivo, además de los aspectos técnicos del procedimiento en sí.

Como ya se ha dicho, el objetivo principal de la colposcopia es detectar la presencia de NIC de alto grado y de cáncer invasor.

Para ello, es necesario observar bien todo el epitelio en riesgo, identificar con precisión las anomalías, evaluar su grado de anormalidad y tomar las biopsias apropiadas.

El registro colposcópico y las biopsias tomadas por un colposcopista son indicadores importantes de la gestión de calidad en las clínicas o consultorios de colposcopia.

domingo, 6 de diciembre de 2009

Lesiones subclinicas por VPH

Lesiones subclínicas.


Lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de cuello uterino.


El concepto y la terminología de las alteraciones premalignas del epitelio cervical, han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biología e historia natural.

Inicialmente se describió el carcinoma in situ, y en la década de los cincuenta se denominó displasia a los cambios epiteliales menos acusados.

La demostración de cambios histológicos similares en algunas displasias y el
carcinoma in situ condujo, a principios de los setenta, a la introducción del concepto de neoplasia cervical intraepitelial (CIN), que los unificaba clasificando las lesiones en tres grados.

Esta terminología sigue empleándose en la actualidad en el diagnóstico histológico.

En 1989 se propuso el sistema Bethesda para describir las alteraciones citológicas incluyendo nuevos conceptos sobre infección por el VPH.

En el año 2001 se ha revisado y modificado ligeramente dicha clasificación


En el sistema Bethesda se sustituye el término neoplasia por el de lesión escamosa intraepitelial(SIL), con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL).

Esta división en dos grupos se justifica por la evidencia de que las LSIL corresponden básicamente a infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL corresponden a verdaderos cambios premalignos.

La determinación del tipo de VPH, mediante PCR, en las lesiones intraepiteliales ha demostrado que en las LSIL se identifican tipos muy heterogéneos, de alto y bajo riesgo oncogénico, mientras que en la gran mayoría de HSIL se hallan tipos de alto riesgo.


Adenocarcinoma in situ (AIS)


En las últimas décadas se ha observado un aumento del AIS, así como del adenocarcinoma invasivo y de los carcinomas adeno-escamosos.

Se ha evidenciado la presencia de VPH en el 90% de estas
lesiones.

La asociación AIS/VPH es muy fuerte, con un aumento del riesgo de 68,7 veces (95% IC,
36.2 a 130.5). A diferencia de los cánceres escamosos, en los que el VPH-16 es el más frecuente, en los cánceres glandulares son más frecuentes el VPH-18 u otros tipos relacionados filogenéticamente (VPH 39, 45 y 59).

Aunque se desconocen las razones de esta especificidad, los carcinomas glandulares comparten los mismos factores de riesgo que los escamosos.


El AIS se localiza en la zona de transformación y esta asociado en dos tercios de los casos con SIL, habitualmente HSIL.

Con mucha frecuencia es el estudio diagnóstico de una citología con células
escamosas anormales el que permite llegar al diagnóstico del adenocarcinoma in situ.


En las mujeres con citología de atípia de células glandulares (AGC) el riesgo de una lesión escamosa o glandular de alto grado es superior al 30%.


Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)

La VIN se ha clasificado en tres grados, a semejanza de la CIN, pero el mejor conocimiento de su patología e historia natural aconsejan clasificarla por su histología y su relación con el VPH.

La VIN muestra tres aspectos histológicos característicos: 1) Condilomatoso, 2) Basaloide y 3) Diferenciado.

Los dos primeros se consideran relacionados con el VPH y el último no.

Los estudios de hibridación molecular han mostrado la presencia de ADN de VPH en el 60%-90% de las VIN II-III.

El VPH se halla con más frecuencia en los cánceres de tipo condilomatoso o basaloide (50-85%) y es muy raro en los de tipo diferenciado queratinizante (4-22%).

El tipo de VPH que con mas frecuencia se asocia a neoplasias de vulva es el 16.


Actualmente se aceptan dos tipos etiológicos distintos de cáncer de vulva.

Uno, en las mujeres jóvenes, de tipo condilomatoso o basaloide y asociado a VPH, en el que la VIN sería su lesión precursora que le precede unos diez años.

Otro, en mujeres 10 ó 20 años mayores, de tipo diferenciado y asociado a alteraciones epiteliales del tipo liquen escleroso o hiperplasia de células
escamosas.


Se ha cuantificado el riesgo de padecer una neoplasia vulvar en relación al VPH. En pacientes con CA el riesgo de VIN aumenta 6 veces y el de carcinoma basaloide o condilomatoso 10, no observándose aumento del carcinoma diferenciado.

La presencia de VPH-16 aumenta asimismo el riesgo de padecer VIN III de 3,6 a 13,4 veces.


Neoplasia anal intraepitelial (AIN)

En las neoplasias del ano la presencia de VPH de alto riesgo es muy frecuente.

El ano incluye una región de transición epitelial semejante a la observada en el cuello uterino.

Algunas comparaciones basadas en registros de tumores han estimado que la incidencia de cáncer de canal anal, en varones homosexuales, es semejante a la incidencia de cáncer de cérvix en poblaciones sin programas de cribado.


Otras neoplasias. Neoplasias multicéntricas


Si bien debido a su baja frecuencia los estudios se basan en pocos casos, con técnicas de detección de VPH variables y sin controles adecuados.

La infección por VPH es una infección de campo, por ello es frecuente la asociación de diversas neoplasias del TGI.

El concepto de síndrome neoplásico del TGI, propuesto por algunos autores, se
justifica en que estos órganos tienen un mismo origen embriológico y comparten los mismos estímulos oncogénicos.

En una revisión de la literatura, una tercera parte de las pacientes con VIN
tienen neoplasias sincrónicas ó metacrónicas en otras localizaciones genitales, incluyendo cáncer invasivo.

Esta asociación ocurre con mas frecuencia en mujeres jóvenes y además del VPH, estaría en relación con la infección por VIH, la inmunosupresión y el hábito tabáquico.

Lesiones clinicas de la infección por VPH

Lesiones clínicas


Condilomas (CA)

En la mujer los CA aparecen en la mucosa o piel donde se ha producido el contagio.

La localización primaria se observa en las zonas de mayor fricción durante el coito, (horquilla vulvar, labios mayores y menores), pero las condiciones de humedad del aparato genital femenino y las posibles infecciones asociadas favorecen la propagación al resto de la vulva, periné y área perianal.

El cuello uterino, es la localización menos frecuente de los CA.

Los CA se caracterizan por la presencia de excrecencias carnosas.

En la piel de la vulva y periné suelen ser exofíticos, en general pediculados y papulares, como masas blandas rosadas y vascularizadas, o blanquecinas, secas e hiperqueratósicas o como pápulas pigmentadas.

En ocasiones pueden ser sesiles con múltiples proliferaciones finas y digitiformes, o incluso aplanados.


En las mucosas suelen tener aspecto de lesión hiperplásica, carnosa y húmeda, de coloración rosa o blanca, por la maceración, por las secreciones vecinas o por una infección secundaria concomitante.

En su evolución los CA pueden permanecer indefinidamente con las características
anteriores, involucionar o extenderse de forma progresiva.

En este último caso pueden formar grandes placas infiltradas de aspecto tumoral y mamelonado que llegan incluso a desfigurar la anatomía de la región sobre la que asientan (condilomatosis gigante).


Los condilomas iniciales que aparecen en el introito y cara interna de labios menores, deben diferenciarse de la micropapilomatosis vestibular, no relacionada con el VPH.

El aspecto de esta última es el de pequeñas papilas en forma de digitaciones independientes, con un vaso central regular, superficie lisa y sin tendencia a confluir.

Este aspecto difiere de los CA, cuyas papilas están agrupadas de forma y tamaño variables y con vasos irregulares en tamaño, forma y dirección.


Los CA de cérvix se reconocen por su proliferación epitelial papilar, frecuentemente con asas vasculares que se traslucen en la superficie del epitelio.

Pueden ser únicos o múltiples, aislados o confluentes.

Colposcópicamente pueden semejar un carcinoma invasivo, diferenciándose por sus
vasos de tamaño y distribución regular.

En ocasiones el test de Schiller puede ser útil ya que los CA captan el lugol de manera irregular, mientras que los carcinomas exofíticos son yodo negativos.

En cuanto a la localización los CA suelen ocupar la zona de transformación pero con frecuencia también se observan lesiones satélites en el epitelio escamoso de la portio y ocasionalmente se extienden hacia el canal endocervical.


Los CA anales no siempre están relacionados con el coito anal ya que pueden propagarse a través de secreciones vulvares.

Es imprescindible la exploración anal sistemática para su detección.


Condiloma gigante.

Conocido también como tumor de Busche y Lowenstein, que lo describieron en 1925, se caracteriza por un crecimiento simultáneo endofítico y exofítico, con penetración profunda en los tejidos, simulando invasión.

Es muy poco frecuente. Se localiza en el área genito-anal y también en el pene.


Por PCR se identifica fundamentalmente ADN de tipo 6. La afección ocupa una relación incierta con la enfermedad maligna.

La mayoría de estudios confirman que puede malignizarse, sin embargo, sus similitudes con el carcinoma verrucoso hacen difícil su diferenciación.

Las metástasis son raras, pero su naturaleza infiltrativa y recidivante hace difícil su manejo.

El tratamiento de elección es quirúrgico pero se han descrito también la crioterapia, bleomicina e interferón alfa.

La radioterapia puede precipitar su malignización.

Formas de expresión de la infección por VPH

Formas de expresión de la infección VPH

La infección por VPH se puede expresar en forma clínica, subclínica o latente.


La manifestación clínica habitual de la infección son los condilomas acuminados (CA), verrugas genitales, papilomas venéreos o verrugas venéreas.

El estudio histológico muestra acantosis, elongación de las papilas dérmicas, presencia de células vacuoladas con núcleos densos y arrugados y con cuerpos de inclusión basófilos compuestos por partículas virales e inclusiones eosinofílicas de queratina anormal en las capas superficiales de la epidermis (coilocitos).


La infección subclínica por VPH es de gran importancia, ya que al no ser aparentes las lesiones, se facilita el contagio.

Las lesiones pueden objetivarse mediante visión colposcópica tras aplicación de ácido acético, siendo en general aplanadas y múltiples.


La infección latente, sin evidencia clínica ni histológica, sólo es posible detectarla con métodos de determinación del ADN.

Se desconoce el tiempo y las condiciones para que una lesión latente evolucione a subclínica o clínica.

Los estados de inmunodeficiencia pueden activar una infección latente.

Cualquier infección previa puede evidenciarse mediante el estudio de anticuerpos.


Las formas clínicas, generalmente causadas por tipos de VPH de bajo riesgo oncogénico (6 y 11), suelen ser benignas.

Las formas subclínicas pueden incluir tanto lesiones benignas como lesiones con potencial premaligno, y suelen estar causadas por tipos de VPH de alto riesgo oncogénico (16 y 18).

Regresión y persistencia de la infección por VPH

Regresión y persistencia

La prevalencia de infección subclínica por VPH estimada en una población de estudiantes en Estados Unidos, en la edad de mayor actividad sexual, fue del 40% con una tasa de infección anual del 10-15%.

En mujeres mayores de 30 años, la prevalencia se reduce al 5-10%. La duración media
de la infección por VPH se estima en 8-10 meses.

La resolución de la infección parece ofrecer cierto grado de protección frente a re-infecciones por el mismo genotipo viral. Los casos con infección persistente constituyen el grupo de alto riesgo para la progresión neoplásica.

Transmisión de la Infección por VPH

Transmisión de la infección por VPHTransmisión del VPH


Los tipos de VPH que afectan a mucosas se transmiten predominantemente por vía sexual.

A pesar de que se han descrito otras formas alternativas de transmisión (vertical o materno-fetal y horizontal o por fomites), el impacto potencial en el número de infecciones por VPH o en su patología asociada es probablemente muy pequeño.

Factores de Riesgo

Factores de riesgo para infección por VPH

Edad: La prevalencia de la infección, en la población general, disminuye con la edad reflejando el carácter de ETS de la infección por VPH.


Conducta sexual: Estudios prospectivos en mujeres vírgenes indican que el contacto sexual es un requisito necesario para adquirir el VPH en el tracto genital.

El mayor riesgo de infección por VPH se relaciona con el inicio temprano de las relaciones sexuales, el elevado número de compañeros sexuales a lo largo de la vida, el cambio reciente de compañero sexual, o el contacto sexual con un varón de alto riesgo (con historia sexual promiscua o frecuentes contactos con mujeres que ejercen
la prostitución).


Un estudio reciente indica que la circuncisión masculina disminuye substancialmente el riesgo de infección por VPH.

Otros estudios indican que el uso sistemático de métodos de barrera puede
disminuir el riesgo de infección, aunque otros estudios no confirman este supuesto efecto protector.


Aunque se ha sugerido que una pobre higiene genital se asocia con un mayor riesgo de infección por VPH, la evidencia epidemiológica no lo confirma.

Mecanismos de Oncogénesis.

Como se ha explicado en puntos anteriores, los VPHs, infectan las células basales del epiteliocervical y aprovechan el proceso de diferenciación del epitelio para sintetizar las proteínas que le permitirán ensamblar nuevas partículas víricas.

Las células epiteliales infectadas activan su mecanismo de defensa celular consistente en una revisión de la secuencia del ADN antes de dividirse.

Este proceso ocurre durante una fase del ciclo celular y está dirigido por una cascada de proteínas entre las que destacan la p53 y la proteína Rb.

Cuando la célula localiza el ADN viral, en un proceso perfectamente regulado, intenta reparar el error y dado que este ADN es excesivamente grande como para ser eliminado, p53 y Rb dirigen a la célula infectada a una “muerte celular programada” por apoptosis, evitando así que esta célula sirva de propagadora de la infección.

Los tipos de VPH-AR, se protegen de este mecanismo celular sintetizando unas proteínas que bloquean este sistema de defensa celular.

Los genes E6 y E7, transcriben un producto cuya traducción resultará en la producción de las proteínas E6 y E7 que respectivamente serán capaces de bloquear a p53 y Rb del ciclo celular y protegerse de la muerte de la célula por apoptosis, pudiendo de este modo seguir utilizándola como centro de producción de partículas virales. Por esto E6 y E7 deben considerarse, a todos los efectos, oncogenes virales (figura 3).


El proceso de bloqueo de p53 y Rb por las proteínas E6 y E7, no tendría mayor problema si no resultase en una inmortalización celular.

Como consecuencia del bloqueo del sistema de reparación de errores, la célula no solamente es incapaz de eliminar el ADN viral, sino que también se ve imposibilitada para arreglar errores intrínsecos al ADN celular, de modo que va acumulando alteraciones genéticas y además, como el proceso de apoptosis también se ha bloqueado, se convertirá en una célula inmortalizada con ADN en progresiva decadencia, es decir, en una célula con fenotipo neoplásico.


Parece claro, que el mecanismo de oncogénesis por VPH comienza con la expresión de E6y E7 que bloquean a p53 y Rb y que inmortalizan a la célula comprometiendo, con ello, la funcionalidad de su ADN; sin embargo, ciertos experimentos han demostrado que la expresión basal de E6 y E7 en los VPHs es muy baja ya que la proteína E2, por medio de la región reguladora URR (figura 3) mantiene prácticamente silenciada la expresión de las mismas.

Ante esto, únicamente una infección con gran cantidad de virus sería capaz de producir las suficientes unidades de E6 y E7 como para iniciar este proceso.

Efectivamente, las infecciones con alta carga viral, en las que el sistema inmune no es competente para eliminar la infección tienen un riesgo más alto de transformación neoplásica.

Sin embargo, se ha demostrado que ciertas infecciones persistentes con baja carga viral, generan un fenotipo tumoral efectivo, ¿cuál es entonces el mecanismo de inmortalización con tan baja carga viral?.

La demostración de que en la mayoría de los carcinomas el ADN viral estaba fragmentado e integrado en el genoma celular, permitió contestar a esta cuestión.

En la mayoría de los casos una porción del ADN viral, se fragmentaba por la región E2perdiendo ésta su capacidad de actuar sobre URR y dar la orden de que ésta mantengan reprimida la expresión de E6 y E7, de este modo, una pequeña cantidad de virus estará desregulada y producirá grandes cantidades de proteína E6 y E7 que iniciarán el proceso de bloqueo de p53 y Rb de modo altamente efectivo.

lunes, 16 de febrero de 2009

Virus del Papiloma Humano...por que tenemos que convivir con él?

Virus del Papiloma Humano, por que tenemos que convivir con él…

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres.

Existen muchos sitios en internet que hablan de este tema, libros, artículos, etc., por que este virus afecta del 40 a 80 % de la población, dependiendo de las regiones que se estudien, por lo que los epidemiológos lo consideran una pandemia.

Este virus se conoce desde el inicio de la humanidad, existen evidencias que algunas momias egipcias tenían infección por virus del papiloma humano, pero, no fue hasta el año 1980, en que se empezó a investigas más sobre él .

El virus del papiloma humano (VPH) es causa de casi todos los cánceres del cuello de la matríz y de la vagina, pene, región anorrectal, de algunas tumoraciones de la cabeza y el cuello.

El VPH es una de las principales causas en forma indirecta de muertes, por los tumores que puede llegar a provocar, aun por encima del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Pero el VPH tiene grandes ventajas sobre el VIH, por que es totalmente curable y si se detectan a tiempo las lesiones que produce , se evita que evolucione a un cáncer.

Actualmente los pacientes y algunos médicos continúan llamando a estas enfermedades, enfermedades venéreas siendo las más conocidas la sífilis, gonorrea, el chancro y los linfogranulomas.

La evolución en la investigación de estas enfermedades, la participación de varias especialidades en el diagnóstico y tratamiento, han mejorado el abordaje de estas patologías, por lo que ahora se maneja la información con mayor libertad y aceptación.

Los pacientes continúan muriendo principalmente por lo que ocasiona el VPH, superando las muertes por VIH.

Actualmente los médicos cuentan con tecnología para detectar en forma oportuna y tratar las lesiones que puede llegar a provocar el VPH, es importante que las pacientes acudan a realizarse una prueba cervicovaginal para Papanicolaou o un estudio de colposcopia, ya que estas técnicas permiten una detección y tratamiento adecuados.

El diagnóstico erróneo, la mala información y el tratamiento inadecuado son causa del problema.
Las vacunas que existen actualmente en el mercado, pronto llegaran a sector salud y se espera con esto disminuir los índices de mortalidad por cáncer cervicouterino.

En todos los casos o casi todos, de pacientes con cáncer cervicouterino, se identifica VPH, pero no todas las que se encuentren infectadas desarrollaran cáncer, sabemos que influyen factores nutricionales, ambientales e inmunológicos que las protegen.

Subscribete a Maternidad Angeles Oaxaca por Email...es gratis¡'>Suscribete a mi blog... es gratis¡

lunes, 9 de febrero de 2009

Autorizan registro de nueva vacuna contra cáncer cervico uterino

Por: Lic. Torres Hernández

La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) autorizó el Registro Sanitario y el uso médico en México de la nueva vacuna para la prevención del cáncer cérvico-uterino de GlaxoSmithKline (GSK).

La empresa farmacéutica indicó en un comunicado que esta vacuna ofrece mayor rango de protección a las mujeres mexicanas, sobre tipos oncogénicos de papiloma humano que son causantes de cáncer.

“Previene contra los Virus del Papiloma Humano (VPH) tipos 16 y 18, responsables de 70 por ciento de los casos de cáncer cérvico- uterino, y esta vacuna, que se comenzará a comercializar próximamente, ha mostrado protección fuerte y duradera en mujeres de 10 a 55 años”, precisó…

Explicó que con la aprobación de la Cofepris se da una excelente noticia a las mujeres mexicanas, ya que es un avance muy significativo para la promoción de mayor protección contra el cáncer cérvico-uterino.

El doctor Jorge Tanaka, director médico de GlaxoSmithKline México, destacó los excelentes resultados de los estudios clínicos publicados recientemente, que demuestran que la vacuna tiene un gran potencial contra el cáncer cérvico-uterino.

Explicó que la aprobación de la vacuna se basó en el análisis presentado por GSK de los eficientes resultados de estudios clínicos a casi 30 mil mujeres en múltiples países de Europa, Asia-Pacífico y Latinoamérica, donde se incluye México y Estados Unidos.

La empresa farmacéutica destacó que su vacuna contra el cáncer cérvico-uterino se comercializará con el nombre de Cervarix©, y está formulada con un novedoso Sistema Adyuvante llamado AS04, diseñado para mejorar la respuesta inmune y aumentar la duración de la protección.

La vacuna ya ha sido aprobada en la Unión Europea, en Australia, Filipinas, Emiratos Arabes Unidos y Kenia, se encuentra en trámite de aprobación en otras instancias como la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) y dependencias similares en Africa, Asia y Latinoamérica.

NotimexEl UniversalCiudad de MéxicoLunes 22 de octubre de 2007
Para recibir mas articulos como este, Subscribete gratis a Publicalpha por Email
Para: Publicalpha.com

Eres propenso a contraer el virus del papiloma?


Por : Luis Manuel Acosta.

¿Qué hace que una persona sea más propensa a contraer el virus del papiloma genital humano?

La mayoría de las personas sexualmente activas contraen el VPH genital.




Hay más probabilidades de contraerlo si tienes: relaciones sexuales desde una edad temprana, varias parejas sexuales o una sola pareja sexual que haya tenido otras parejas.



El VPH genital no es lo mismo que el VIH o herpes (virus del herpes simples; VSH). Si bien todos estos virus pueden transmitirse sexualmente, ellos no causan los mismos síntomas o problemas de salud.



El VPH genital no causa problemas de salud en la mayoría de las personas



Existen varios tipos diferentes de VPH genital, los cuales forman dos grupos principales.




El primer grupo puede causar verrugas genitales (tipos de VPH de “bajo riesgo”).




El segundo grupo se ha vinculado con el cáncer cervical en las mujeres (tipos de VPH de “alto riesgo”).




¿Qué significa VPH de “bajo riesgo”?




Algunos tipos de VPH se conocen como de “bajo riesgo. . .



si necesitas mas información acerca de este sitio y los temas publicados..href=”http://www.feedburner.com/fb/a/emailverifySubmit?feedId=2738491&loc=es_ES”>Subscribete a la enfermedad que nos ataca a todos por Email es gratis

jueves, 29 de enero de 2009

Sexo oral "aumenta" riesgo de cáncer

Por: Lic. Francisco Torres >>Si Tienes Miedo del Cáncer Debes Leer Esto Ahora!

Un virus contraído mediante sexo oral es causa de algunos cánceres de garganta, sostienen científicos estadunidenses.

Maryland. Un estudio de la universidad Johns Hopkins efectuado en 300 personas encontró que haber tenido relaciones sexuales orales con una persona infectada con el Virus del Papiloma Humano representa un factor de mayor riesgo para contraer cáncer en la garganta que el uso del alcohol y el tabaquismo.

El estudio, publicado en la revista científica New England Journal of Medicine, encontró que el riesgo era casi nueve veces mayor para los que informaron de sexo oral con más de seis personas…

No obstante, los expertos advirtieron que se necesita un estudio más amplio para confirmar estos hallazgos.

La infección de VPH es la causa de la mayoría de los cánceres cervicales, y 80 por ciento de las mujeres sexualmente activas pueden esperar tener esa infección en algún momento de su vida.

Historia familiar

El estudio de Johns Hopkins tomó sangre y saliva de 100 hombres y mujeres recientemente diagnosticados con cáncer oro faríngeo, que afecta a la garganta, las amígdalas y la parte anterior de la lengua.

También preguntaron acerca de las prácticas sexuales y otros factores de riesgo para la enfermedad, tales como la historia familiar.

Los que tenían evidencia de una infección oral de VPH previa tuvieron 32 veces más riesgo de cáncer de garganta.

VPH16, una de las cepas más comunes del virus causante de cáncer, estaba presente en los tumores de 72 por ciento de los pacientes de cáncer en el estudio.

Factores de riesgo

No había riesgo adicional para personas infectadas con VPH que también fumaban y tomaban alcohol, sugiriendo que el virus mismo está impulsando el riesgo de cáncer.

El sexo oral fue descrito como el principal modo de transmisión de VPH, pero los investigadores dijeron que la transmisión boca a boca, por ejemplo a través de los besos, no podía ser descartada.

La mayoría de las infecciones de VPH se curan con pocos o ningún síntoma, pero un pequeño porcentaje de personas que adquirieron cepas de alto riesgo pueden desarrollar un cáncer, dijeron los investigadores.

El autor del estudio, doctor Gypsamber D’Souza dijo: “Es importante que los servicios de salud sepan que personas sin los tradicionales factores de riesgo de uso de tabaco y alcohol pueden estar, sin embargo, en riesgo de cáncer oro faríngeo”.

La coinvestigadora, doctora Maura Gillison dijo que estudios previos sugerían un vínculo fuerte.

Pero añadió: “Las personas deben saber que el cáncer oro faríngeo es relativamente poco común y que la inmensa mayoría de personas con una infección de VPH oral probablemente no desarrollarán cáncer de garganta”.

Una vacuna que protege contra el cáncer cervical causado por las cepas 6, 11 y 18 de VPH está disponible, y los investigadores dicen que el estudio ofrece una justificación para vacunar a hombres y mujeres.

Sin embargo, no se sabe si la vacuna protegería contra una infección de VPH oral.

Fuente: La Jornada

Articulo anterior de este autor: Carlos Slim compra 6.4% del New York Times

Para recibir mas articulos como este, Subscribete gratis a Publicalpha por Email

Para: Publicalpha.com

Eres propenso a contraer el virus del papiloma?

Por : Luis Manuel Acosta.

¿Qué hace que una persona sea más propensa a contraer el virus del papiloma genital humano?

La mayoría de las personas sexualmente activas contraen el VPH genital.

Hay más probabilidades de contraerlo si tienes: relaciones sexuales desde una edad temprana, varias parejas sexuales o una sola pareja sexual que haya tenido otras parejas.

El VPH genital no es lo mismo que el VIH o herpes (virus del herpes simples; VSH).

Si bien todos estos virus pueden transmitirse sexualmente, ellos no causan los mismos síntomas o problemas de salud.

El VPH genital no causa problemas de salud en la mayoría de las personas

Existen varios tipos diferentes de VPH genital, los cuales forman dos grupos principales.
El primer grupo puede causar verrugas genitales (tipos de VPH de “bajo riesgo”).

El segundo grupo se ha vinculado con el cáncer cervical en las mujeres (tipos de VPH de “alto riesgo”).

¿Qué significa VPH de “bajo riesgo”?

Algunos tipos de VPH se conocen como de “bajo riesgo. . .

si necesitas mas información acerca de este sitio y los temas
publicados..href=”http://www.feedburner.com/fb/a/emailverifySubmit?feedId=2738491&loc=es_ES”>Subscribete a la enfermedad que nos ataca a todos por Email es gratis